[별지 제1호 서식]
보험정보 제공기록 요청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호			접수일				처리기간		7일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
요청내용	［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 내용 ［ ］기타( )
요청사유
요청기간	※ 최근 1년의 범위 내에서 적습니다.
수신방법	[ ]직접방문 [ ]우 편 [ ]팩 스 ( FAX 번호 : ) [ ]전자우편 ( 이메일 주소 : @ ) [ ]기타 ( )
보험업법 제176조제14항 및 동법 시행령 제91조제1항에 따라 보험개발원에서 기록, 관리하고 있는 본인에 관한 개인정보 제공기록을 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
보험개발원		귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적으며, 대리인은 정보주체의 법정대리인이거나 정보주체로부터 위임을 받은 자여야 합니다. 2. 정보주체는 본인임을 확인할 수 있는 신분증 사본(주민등록증 또는 운전면허증 또는 여권)을 첨부하여야 하며, 대리인의 경우 정보주체 및 대리인 본인의 신분증 사본 외에 정보주체의 위임장을 제출하여야 합니다. 3. 열람기간은 최근 1년의 범위 내에서 기간이나 특정일자를 명기하시면 됩니다.